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一、事故概况
1、企业名称：嘉禾县肖家镇小土岭煤矿。
2、企业性质: 集体所有制企业。
3、事故时间：2010年7月29日16时30分。
4、事故地点：技改井井筒-18m甩道下部2米水淹区。
5、事故类别：运输事故。
6、事故伤亡情况：死亡2人，轻伤4人。
7、直接经济损失：103.2万元。
二、事故单位概况
㈠煤矿概况
嘉禾县肖家镇小土岭煤矿位于嘉禾县肖家镇小土岭村,距嘉禾县城直线距离约15km，新建成的桂（阳）嘉（禾）高等级公路从煤矿附近通过。
小土岭煤矿于1971年建矿，1973年投产，是肖家镇镇办集体企业，生产能力为3万t/a。矿井从2004年12月21日起由雷牛保等人以191.8万元/年承包费承包经营至今。
按照《湖南省人民政府办公厅关于郴州市煤矿整顿关闭规划复函》（湘政办函[2007]219号）的批复规定，小土岭煤矿须进行技改扩能，生产能力由3万t/a提高到6万t/a。技改设计和安全设施设计已经获得审批，现正处于技改施工阶段。
小土岭煤矿由雷三仔担任法人代表,未参与煤矿安全生产管理；雷牛保任矿长，负责煤矿全面工作；彭社付任安全副矿长，负责井下安全管理工作；肖运祥任生产副矿长，负责煤矿采煤工作；王光平任掘进副矿长，负责掘进、防突和机电运输管理；雷清源为机电承包人，负责煤矿机电运输日常安装与维修；何爱民任技术负责人，负责煤矿采掘工程布置、作业规程编制等技术工作；值班长3人：雷被青、雷栋材、雷光伍，值班员9人。值班长负责交接班、排班、井下安全及工程质量检查，值班员负责各班的瓦斯检查，安全和工程质量。事故当班值班长为雷被青。
煤矿采矿许可证证号为4300000830347，有效期至2011年7月18日；安全生产许可证编号为（湘）MK安许证字[2005]1380号，有效期至2008年12月30日；煤炭生产许可证编号为X181107054Y1，有效期至2007年3月31日；矿长雷牛保经培训合格取得矿长安全资格证和矿长资格证，矿长安全资格证编号为08143010001243号，有效期至2011年5月22日，矿长资格证编号为湘煤-0502131号，有效期至2011年5月22日。煤矿2005年4月8日换办了工商营业执照，注册号为4300001100458（1-1）。
㈡矿井基本情况
1、矿井开采技术条件
矿井位于袁家复式向斜北段、焦冲元井田53～56勘探线之间，地层总体走向N，倾向W，浅部煤系地层倾角25～30°，向下渐变为15～20°。矿井开采二叠系上统龙潭组上段煤层，可采煤层有2、5、7煤层，其中2煤、7煤为不稳定煤层，5煤为较稳定煤层。5煤厚0～3.lOm，平均1.39m，为该矿主采煤层，直接顶板为灰黑色薄层状粉砂质泥岩，厚0～25m，平均厚6m，顶板节理、裂隙发育，容易崩塌，属Ⅰb类不稳定顶板。底板为灰黑色薄层状粉砂质泥岩夹粉砂岩，厚0～25m，平均6m，属Ⅲb类较软底板，有底鼓和遇水膨胀现象。
该矿属煤与瓦斯突出矿井，煤尘无爆炸危险性，煤层自燃。
矿井正常涌水量为40m3/h，最大涌水量为60m3/h，水文地质条件属简单类型。
2、矿井生产系统
矿井采用斜井开拓。技改井井口标高+222.4m，落底标高-35m，井筒坡度为25°，长度为609m。主井井口标高为+221.2m ，井筒坡度28°，落底标高为+116.9m。风井井口标高为+203.6m ，井筒坡度28°，落底标高为+117m。
矿井采用中央并列式通风方式，机械抽出式通风方法。根据批复的技改设计，技改井作主井，原主井作风井，原风井报废。由于技改井在井下-35m水平运输大巷尚余40米与原主井贯通，故事故前煤矿仍利用原风井回风。原风井安装了四台风机，其中在用主扇型号为YBK56-№12，功率为45KW；备用主扇三台，二台型号为4-72-№10C、一台型号为4-72-№16C型，功率分别为30、40、45KW。
矿井安装了KJ90型安全监控系统，设有2个分站，配备了16台传感器，因-20m水平以下巷道水淹，监控系统未能投入正常使用。煤矿建有地面瓦斯抽采系统，安装有二台2BEA-253型水环式真空泵, 一趟管路φ150mm敷设到井下。
3、提升运输系统
技改井使用一台型号为JTK1.6×1.2型单滚筒提升机，配套电机功率132kw，提升钢丝绳为φ21.5mm，用于各水平井底车场至地面的提升,该绞车无过速、松绳、减速、限速、闸瓦间隙等保护装置，动力制动装置被甩开，未投入使用，不具备提升人车条件。井口安装了阻车器和闭锁装置，井筒内铺设的钢轨型号为24kg/m。
斜井中使用的提人设备为XRC10-6/6人车二节，使用KXT-5A型煤矿用斜井信号通信机，配备了一名人车跟车工，负责三班人员提升运输。
4、矿井作业制度
煤矿现有职工150人。该矿采用三班作业制：早班：0时-8时；中班：8时-16时；晚班：16时-24时。
㈢事故地点概况
1、事故地点积水原由
2009年11月，小土岭煤矿发现-18水平北五石门往北（复采煤掘面）温度高，有煤层自燃预兆，煤矿就退出至石门揭煤位置打了密闭。2010年6月10日发现北五石门往北密闭墙有烟雾冒出，11日又把北五、北三石门进风口、回风口打了密闭，观察了20天后，发现密闭墙发烫，回风口检测到少量co,根据上述情况煤矿分析认为火区可能未熄灭，就制定防灭火方案，决定采用注水法灭火。7月1日煤矿将防灭火方案与措施上报给嘉禾县煤炭局，经县煤炭局同意，煤矿在-18m水平北五、北三、北二，-35m水平一石门打了防水密闭，7月3日开始从+117水平接了两趟50mm高压胶管向北二石门回风口灌水，因北二石门与-35北一石门有煤巷连通，水就顺着煤巷流到了-35m水平，-35m一石门防水密闭墙构筑质量不合格，水又漏到了-35m运输大巷，同时由于煤矿7月3日以后停工停产，没有安排人员去-35m水平检查，造成了技改井井筒内水位一直蔓延上升至事故时的-20m水平。事故后经计算巷道积水量约3000m3。
2、事故地点情况
事故发生在技改井-18m水平甩道下部2米水淹区。
技改井于2008年8月施工，事故前已落底。井筒布置在5煤底板中，是矿井进风、运输、行人、敷设管线的全能井筒，井口标高为+222.4m，落底标高-35m，坡度25°，长度609m，为半圆拱形断面，采用料石砌碹支护或裸体支护，净宽2.4m，净高2.2m，净断面为4.5m2。
㈣对小土岭煤矿安全监管情况
1、监管体制
嘉禾县煤炭局负责全县合法煤矿的安全监管，县煤炭局驻矿安监员为刘天明，依法履行对煤矿的日常安全监管。
肖家镇负责辖区内煤矿企业安全监管，依法履行对镇办集体企业的日常安全监管职责。肖家镇设置了安监站，负责煤矿安全生产的日常监管，安监站站长雷源贵，安监站明确小土岭煤矿的联矿人员为安监员肖柏成，负责24小时驻矿监管。
2、监管情况
2010年6月23日，嘉禾县田心乡田心煤矿发生一起煤与瓦斯突出事故，造成3人死亡。事故后，嘉禾县煤矿安全生产专项治理整顿工作领导小组于6月24日下发了《关于全面实行煤矿停产整顿的紧急通知》（嘉煤整字【2010】20号），要求全县所有煤矿即日起实行全面停产整顿，停止煤矿一切采掘、维修和技改施工。6月26日由肖家镇副镇长王当雄带队对小土岭煤矿技改井绞车上了锁、贴了封条，并安排联矿人员肖柏成24小时驻矿监管。至事故前肖家镇政府多次到该矿巡查，均未发现小土岭煤矿开锁下井作业行为。7月29日，小土岭煤矿召开了调度会，决定晚班进行巷道维修，为复工作准备。上午8点，雷牛保打开绞车锁，拆了封条，用于运送维修材料。
当天，联矿人员肖柏成为了在7月31日之前完成小土岭煤矿的整合方案，在没有向肖家镇有关领导汇报取得同意的情况下就擅自回镇企业办拿煤矿整合资料，在这段时间内小土岭煤矿擅自开锁组织作业，造成监管空档。县煤炭局驻矿安监员刘天明当天虽然驻矿，但工作不实，责任心不强，未能及时发现并阻止煤矿擅自下井维修行为。
三、事故发生及抢救经过
（一）事故发生经过
2010年7月29日15时20分，生产副矿长肖运祥、安全副矿长彭社付组织召开了进班会。当班安排人员13人下井维修巷道：-18m水平4151工作面风巷4人；-18m水平北一石门4人;-18水平南翼石门5人。另安排值班长1人、值班员3人，电机车司机及挂钩工2人，人车跟车工1人，计20人。
事故当班绞车司机为廖向珍，人车跟车工为雷光祖，值班长为雷被青。
16时20分，雷光祖在井口校对了人车信号发射器，人车推过天档后，作业人员陆续上了车，雷光组打了开车信号，人车就放了下去。2分钟后，在人车运行至-18m甩道停车位置上部大约20m处，雷光祖按了人车停车信号，看到车没有停，雷光祖又按了一次停车信号，看到还是没有停，顿时慌了神，急忙又打点停车，未搬手动落闸装置。因为井筒内-20m标高以下是水淹区，人车一瞬间就开进水中，坐在人车头车后面第三排的值班员雷文仔迅速跳下车，按住了-18m水平甩车场绞车电铃停止信号，人车才停住，车中19人全部落水，此后众人都挣扎着从水中往上爬，上来后清点了一下人数，发现少了雷三仔、雷渊生2人。
（二）事故救援情况
雷文仔又打电铃信号把人车回提到-18m水平甩道，看到车中没有他们两人，雷跃生和雷文仔又跳下水去救人，2分钟把雷渊生救上来,已溺水死亡，但仍未发现雷三仔。
16时40分，值班长雷被青在井下用电话将事故情况汇报给地面，煤矿马上将事故情况向上级部门汇报。嘉禾县煤炭局接报后，派出救护队于17时20分到达事故现场并紧急施救，20时20分将雷三仔（已死亡）打捞上来。
四、人员伤亡及直接经济损失
本次事故共造成2人死亡,4人轻伤(详见附件1)，直接经济损失103.2万元(详见附件2)。
五、事故原因及性质㈠事故直接原因
斜井人车信号发射器信号发送不稳定，事故前绞车司机未收到停车信号并采取停车措施，导致人车继续运行误入水中，造成2人溺水死亡，4人轻伤。
㈡事故间接原因
1、煤矿无视国家法律法规和部门监管指令，在停产整顿期间，提升绞车上锁的情况下，擅自开锁，安排人员下井作业。
2、煤矿安全管理机构不健全，安全生产责任制落实不到位。1）煤矿未配备机电副矿长，机电运输管理工作由掘进副矿长王光平兼任（未接受过相关培训，无机电管理知识）；2）煤矿由值班长负责现场安全检查，没有配备专职安全员与瓦检员；3）人车跟车工未认真履职：每班开车前未坚持作一次人车手动落闸试验；每班运送人员前未先放一次空车；对事故当班人车超员乘坐未加以制止；人车运行线路下部存在水淹紧急情况，虽已发出停车信号，但绞车没停车，人车跟车工未采取紧急落闸措施。
3、提升运输管理混乱。1）使用JTK1.6×1.2型绞车提人，该绞车保护装置不齐，未安装过速、限速、送绳、闸瓦间隙等保护装置，动力制动甩开未用，不能用于提升人车；2）未建立人车检查维修制度，未定期对人车进行检查维修，无人车检查维修记录；3）提升人车时未配备监护司机；4）技改井提升绞车声光闭锁信号不完善，无光信号。
4、隐患排查治理不到位。人车跟车工在矿调度会上曾反映过人车运行到井筒下部时人车信号传输不上去的问题，但矿里一直未加以重视并未采取有效措施予以解决。
5、安全监管不到位。肖家镇联矿人员没有认真履行对煤矿的日常安全监管职责，事故当天在没有向相关领导汇报取得同意的情况下擅自离岗，造成了监管空档。县煤炭局驻矿安监员工作不实，未能及时发现煤矿擅自开锁下井并予以制止。
㈢事故性质
经调查认定，这是一起责任事故。
六、事故防范措施和整改意见
1、加强法制意识，严格依法办矿。煤矿必须认真落实《煤矿安全规程》等法规要求，认真落实上级安全监管监察指令。停产整顿期间未经有关部门复工验收批准之前，不得擅自组织施工。没有通过技改整合竣工验收且取得齐全有效的相证照之前严禁组织生产。
2、加强提升运输设备安全管理。一是矿井提升应采用主提升绞车，保险装置和深度指示器齐全，提升声光信号完善可靠，严禁超员乘坐人车；二是加强人车使用管理：每班运送人员前必须先先放一次空车，以证实巷道和轨道无引起掉道危险时方可运行；三是人车运行之前，跟车工必须认真检查人车的各部件、连接装置，手动落闸机构等并每班作一次手动落闸试验，确保制动装置灵活可靠；四是提升人车时应配备副职司机；五是完善人车信号系统，定期对信号发射和接收设备进行检测，确保人车信号系统稳定可靠。现有信号系统必须改造成设有高频机的信号系统。
3、建立健全煤矿机电运输和“一通三防”隐患排查治理制度，对该矿提升运输设备及采空区的密闭和通风设施要全面检查，发现隐患及时组织处理，一时难以处理的，要制定有效的防范措施。尤其是该矿提升人车发射器信号不稳定，5#煤层自燃发火的问题要列为煤矿重大安全隐患挂牌督办，限期整改，跟踪销号。
4、责令小土岭煤矿立即停止井下一切采掘作业，认真吸取本次事故的教训，举一反三，对全矿进行一次全方位的安全大检查，制定切实可行的整改方案，落实整改措施和安全技术规定，全面进行整改，并将要整改落实情况书面报告嘉禾县煤炭局，整改到位后经嘉禾县煤炭局验收合格方可恢复技改施工。